Алевтина Киселёва, врач-онколог, кандидат медицинских наук: «Лучше провериться раз в год, чтобы услышать, что вы здоровы»

Современная онкология сталкивается с новыми вызовами: некоторые виды рака «молодеют». Но интенсивное развитие диагностики за последние 30 лет дает надежду. Рак молочной железы на I–II стадии уже сегодня излечим в 90 % случаев. Какие виды рака сейчас самые распространенные? Какие исследования помогают вовремя заподозрить онкозаболевание? И почему так важно регулярно обследоваться у врача? Об этом – в интервью с врачом-онкологом, кандидатом медицинских наук Алевтиной Киселёвой.

За последние 30 лет произошло развитие в диагностике рака

– Я предлагаю начать со статистики. Какими видами рака чаще всего болеют люди в данный момент времени?

– По данным статистики, у женщин чаще всего выявляется рак молочной железы, рак шейки матки и заболевания кишечника. У мужчин это рак предстательной железы, рак лёгких и рак кишечника.

– Вы сказали, что у женщин самый выявляемый вид рака – это рак груди. А насколько он помолодел? Если судить по сообщениям из СМИ, раньше его диагностировали женщинам за сорок, а сейчас чуть ли не с двадцати лет начинают…

– На самом деле, это связано с тем, что у нас очень хорошо развита система диспансеризации, скрининговых программ, и вообще за последние 30 лет развитие произошло в диагностической системе. У нас появились новые качественные аппараты, с помощью которых мы можем найти самые маленькие опухоли.

И сознание у людей меняется: все думают о своём здоровье. И молодые пациентки тоже стали больше приходить к врачу – онкологу, маммологу – проверять молочные железы.

  

Ещё это связано с тем, что поменялось отношение к жизни, и всё больше женщин отодвигают функцию матери: роды и беременность отодвигают на более поздний возраст. А, как известно, уже по многим исследованиям, сама беременность, кормление грудью – это профилактика рака молочной железы. Соответственно, чем позже мы беременеем и рожаем, тем немного увеличиваем риск развития рака молочной железы. Это не страшно, но главное – вовремя приходить к врачу и делать чекап.

С развитием диагностических исследований у нас появились такие исследования, как генетические. И, соответственно, мы сейчас имеем различные аппараты, они называются аппараты секвенирования, которые позволяют изучить мутации в генах ДНК у пациентов. Благодаря этому мы можем у пациентов, например, просто взять кровь и посмотреть, есть ли какие-то мутации, которые вызывают онкологические заболевания. Есть разные панели. Маленькие, например для молочной железы, яичника – всего два гена достаточно проверить: это BRCA1 и BRCA2. Есть для других заболеваний: для рака желудка, кишечника. Есть панели, которые достигают изучения 500 генов. Благодаря этим исследованиям мы можем начать наблюдать за пациентом и намного раньше выявить заболевания – на более ранней стадии. В некоторых случаях проводятся и профилактические операции.

Например, вы знаете знаменитую историю с Анджелиной Джоли. Когда выявили мутацию в генах BRCA1 и BRCA2 ей удалили молочные железы, поставили импланты и удалили яичники. Соответственно, тем самым спасли её от будущего рака молочной железы, рака яичников.

90% онкологических заболеваний возникают из-за ошибок, которые происходят в генетической цепочке

– Если, предположим, человек переживает, что у него может быть рак… Может, у мамы, у родственников каких-то был рак, но не болит желудок, в груди ничего у себя девушка не находит… Стоит идти и просить доктора выписать эти исследования?

– На самом деле есть некие правила. Мы смотрим родословную, и если мы видим близкого родственника, который болел онкологией, то мы немного больше делаем акцент на исследование этой системы и начинаем на пять лет раньше её обследовать, чем заболел родственник.

Также есть очень много программ, онко-чекапов, которые направлены на поиски онкологических заболеваний. И это необязательно должен делать и назначать онколог. Это в основном делают терапевты. И если выявляется что-то подозрительное, тогда они уже направляют к врачу-онкологу.

Генетические тесты можно сдать в любой лаборатории. Это интересно, но нужно помнить о том, что всего генетических раков, которые передаются по наследству, 10 %. И не факт, что, если у вас нет мутации, не будет рака. Или, например, если у родственников есть рак, не факт, что у вас он будет. Всё-таки 90 % онкологических заболеваний возникают случайно из-за каких-то ошибок, которые произошли в нашей генетической цепочке.

– А наша погоня за молодостью, за красотой, девушки ставят себе импланты, это как-то влияет на развитие злокачественных образований?

Сами по себе импланты в большинстве случаев не вызывают рака молочной железы. И вообще они улучшают жизнь пациенток, потому что и самооценка поднимается, и происходит исправление молочной железы после кормления. Мы знаем, что она претерпевает различные изменения. А, соответственно, это всё даёт положительный эффект для наших пациенток.

Но существует одна болезнь – это имплант-ассоциированная лимфома. Она даже в своём названии содержит слово «имплант». И она возникает именно из-за имплантов молочных желёз. Это определённый вид имплантов – текстурированные импланты – они ставились до 2019 года, и сейчас большинство этих имплантов сняты с производства. Особенно той фирмы, у которой было больше всего случаев выявленной лимфомы. Этого бояться не стоит, потому что это крайне редкое заболевание. Пластические хирурги, онкологи, они все осведомлены об этом. Если были установлены текстурированные импланты, их вынимать не нужно, нужно просто ходить на скрининги и проверяться.

В России на 2025 год зафиксировано всего 15 случаев возникновения имплант-ассоциированной лимфомы. Это очень мало по сравнению с большим количеством операций по установке имплантов, которые проводятся в стране. А в целом в мире – около 800 случаев, процент маленький.

Какие симптомы? Неожиданное скопление жидкости вокруг импланта. Асимметрия, когда одна молочная железа начинает увеличиваться, приносить дискомфорт. Если вовремя обратить к врачу и это всё обнаружить, достаточно будет просто провести операцию по удалению импланта, удалению капсулы вокруг импланта. И пациент будет вылечен.

Рак молочной железы I-II стадии можно вылечить в 90% случаев

– Раньше, когда женщине ставили диагноз «рак молочной железы», практически всегда отнимали грудь. Но в последнее время как-то это чуть менее страшно стало…

– Действительно, сейчас мы крайне редко удаляем полностью грудь. Это называется мастэктомия. И я вам скажу, что большинство женщин боятся прийти к онкологу, зная, что ей придётся распрощаться с одной из важных частей тела.

  

Достаточно редко мы выполняем полное удаление, потому что диагностика стала лучше. Мы находим заболевания на I–II стадии. Соответственно, мы можем сделать очень красивые онкопластические резекции. Мы можем одновременно прооперировать вторую грудь, чтобы обе молочные железы были симметричные. И у девушек молочная железа даже лучше становится, чем до операции.

У нас прекрасные возможности провести хорошо гистологическое исследование. То есть врач-гистолог смотрит ту часть молочной железы, которую мы удалили, в которой опухоль. Смотрит края этой ткани и говорит нам: «В краях нет опухоли». И какое расстояние до опухоли… Врач знает, какое безопасное. Соответственно, если маленькое расстояние от опухоли до края, мы чуть больше ещё захватываем и отправляем гистологам. Если опухоль 5 мм, например, зачем удалять грудь, которая очень большого размера? Мы красиво всё делаем и идеально получается.

Сейчас всё больше уходим от полного удаления лимфатических узлов. Если у женщины первая-вторая стадия, мы берём один лимфатический узел – сторожевой лимфатический узел, который первый по пути опухоли. Это мы делаем с помощью радиофармпрепаратов – в ареолу либо в саму опухоль вкалывается определённый радиофармпрепарат, который в течение двух–трёх часов распространяется в лимфатические узлы. И затем с помощью гамма-датчиков на операции мы ищем этот путь: полностью можем проследить и найти вот этот лимфатический узел. Мы его один забираем и отправляем гистологам. Они нам говорят, есть там метастазы или нет. Если нет метастазов, значит опухоль далеко не ушла, и нам достаточно одного удалённого лимфатического узла.

Если мы вернёмся к истории… Как вообще начали удалять молочную железу? Раньше, когда первые операции проводили, вы представляете, удаляли молочную железу и грудные мышцы, лимфатические узлы. И пациентка, кроме того, что рука отекала полностью, не могла её поднять. То есть это была инвалидизация пациенток.

Сейчас мы уже всё менее и менее калечащие операции проводим. Мы можем легко определить стадию, мы можем выбрать индивидуальный подход к каждой пациентке и сделать ту операцию, которая введёт её в длительную ремиссию. И вообще опухоль на I–II стадии можно вылечить в 90 % случаев. И, соответственно, сейчас у нас в современном мире есть ещё множество других способов лечений рака.

– Помимо операций и помимо химиотерапии, которые чаще всего, наверное, приходят в голову, когда слышит человек диагноз рак?

– Да, кстати, очень большое заблуждение многих людей о том, что, если выявили рак, значит будет химиотерапия. Это абсолютное заблуждение, потому что у нас, кроме этого, есть огромнейший пул.

Ну, во-первых, хирургия. Иногда бывает достаточно просто удалить опухоль и забыть о ней. Например, опухоли кожи. Мы тоже, кстати, делаем небольшие операции – срезаем каждый слой, проверяем, чтобы не было клеточек, красиво онкопластически закрываем эти дефекты кожи. Потом не заметно, что что-то удалено было. Главное – вовремя обнаружить.

Есть лучевая терапия, которая тоже может индивидуально либо в дополнение к хирургии применяться. Она бывает разная. Бывает дистанционная – когда луч бьёт в опухоль. Бывает лучевая терапия, когда кладут пластинку и она облучает. Бывает брахитерапия – препарат вводят, например, в шейку матки, и он вокруг облучает необходимую зону. Эффект такой, что сжигается опухоль, разрушается ДНК опухоли, и человек выздоравливает. Есть фотодинамическая терапия, когда фотосенсибилизатор вводят в вену. Он накапливается в быстроделящихся клетках, в том числе онкологических. Они быстро делятся и определёнными лучами света облучают опухоль – и она как бы тоже условно сжигается.

Есть таргетная терапия, когда мы изучаем опухоль, на которой есть много-много рецепторов. Много рецепторов уже изучены, и, если мы находим определённые рецепторы, мы можем на него подобрать препарат, который прикрепится к нему и будет убивать опухоль. На самом деле это большой пул клинических исследований — опухоли исследуют на поиски новых рецепторов, разрабатывают новые препараты, чтобы они тоже действовали на разные рецепторы и тем самым убивали опухоль.

Есть гормональная терапия. Например, если у пациентов опухоль возникла из-за большого количества, например, эстрогенов. Это чаще всего рак молочной железы. Соответственно, препараты гормональные применяются, которые блокируют выработку эстрогенов и уменьшают риск возникновения новой опухоли,
риск возникновения опухоли в соседней молочной железе…

Онкология, конечно, сумасшедшими темпами развивается. Это правда. Каждый год у нас новости о разных новых препаратах. Их действительно изучают хорошо – и на животных, и клинические исследования для пациентов существуют. Не все препараты дают ожидаемый эффект. Ведь препарат должен быть не только эффективным против опухоли. Стараются, чтобы он ещё и безопасным для пациента был, чтобы меньше побочных эффектов было. Чтобы лучше можно было его принимать: пытаются уйти от постоянных капельниц в таблетированную форму, чтобы комфортно дома принимал пациент.

Диффузный рак желудка – это более агрессивный рак, он возникает у более молодых людей

– Я знаю, что и у вас есть пять патентов на изобретение. Что это такое и как вы вообще успеваете, помимо того, что людей лечить, ещё что-то придумывать?

– Да, моя большая часть жизни посвящена изучению онкологии как науки. Когда я писала свою кандидатскую диссертацию, я изучала рак желудка. У меня было очень много пациентов с этим диагнозом. Мы прооперировали около 200 пациентов. Из них в мою работу вошло 110, потому что мы изучали определённый вид – диффузный рак желудка. Это более агрессивный рак. Он возникает у более молодых людей. И вот наша задача была разобраться, почему он возникает у более молодого поколения, почему он такой агрессивный. Мы все свои силы потратили на то, чтобы это изучить. Мы оперировали пациентов, брали кусочки из этих опухолей и проводили генетические исследования.

  

И вот одно из моих открытий – мы создали панель, которая позволяет определить степень агрессивности рака желудка. Там всего три гена. Эта панель в чём хороша? В том, что она не такая большая, но она максимально достаточна для определения тех показателей, которые нас интересуют, а именно агрессивности – для того чтобы понять, какую операцию делать пациенту, стоит ли удалять ему весь желудок сразу, или можно часть желудка удалить и более высокое качество жизни ему сохранить. Мы получили патент на это изобретение. Он просто доказывает то, что это важное изобретение. Его сейчас могут использовать, и используют разные врачи.

Также у меня есть изобретение... Мы большой командой, во главе с академиком Игорем Владимировичем Решетовым, изучаем роботическую хирургию. Вы могли слышать про робота Да Винчи. И кстати, многие пациенты думают, когда я рассказываю, что буду оперировать на роботе, что робот всё делает. Но на самом деле это не так. Врач – оператор, и он управляет лопастями робота. Прелесть роботической хирургии в том, что, во-первых, хирург видит всё в очень большом увеличении, он видит самые мелкие нервы, самые мелкие сосуды – безопасность операции увеличивается и осложнений у пациента меньше. Во-вторых, лопасти робота ходят во все стороны. Он может развернуться, и, соответственно, это позволяет, делать более аккуратные операции, добраться до тех лимфатических узлов, до которых трудно человеку добраться рукой, хорошо почистить от клеточек злокачественных, нервы, например.

Мы развиваем разные подходы таких операций. В том числе я занимаюсь роботическими операциями молочной железы. Ездила два раза на стажировки в Китайскую Народную Республику – там, конечно, роботическая хирургия уже достаточно хорошо развита. И мы ездим к нашим друзьям, онкологам из Китая, обучаться тоже технике, перенимать опыт и привозить его сюда.

Есть исследования, которые помогают заподозрить самые распространённые виды рака

– Алевтина, онкология – болезнь коварная, мы с вами об этом говорили, и долгое время человек может не знать, что он болен. Какие нужно делать чекапы? С чего начать? К какому врачу прийти, что сказать?

– На самом деле, все эти исследования входят в нашу диспансеризацию, которая проводится по ОМС, то есть бесплатно. И эти обследования нужно проходить ежегодно.

Но рак, к сожалению, может быть в любой клеточке в нашем организме, и мы не можем всё-всё-всё проверить. Есть уже такие исследования, которые помогают заподозрить самые распространённые его виды. Например, для женщин это обязательно посещение гинеколога, осмотр шейки матки, взятие цитологического мазка на атипичные клетки. Это обязательно делать каждый год. Проверять молочную железу тоже желательно каждый год. До сорока лет – это УЗИ молочных желёз, после сорока лет – это и УЗИ, и маммография.

Конечно же, желательно делать гастроскопию, потому что рак желудка часто бессимптомный. Колоноскопия нам помогает посмотреть толстый кишечник. В диспансеризацию входит анализ кала на скрытую кровь. Он тоже помогает заподозрить опухоли в области кишечника.

Рентген лёгких или КТ. Мы здесь смотрим лёгкие и можем увидеть тени в области сердца, бронхи посмотреть. Это тоже очень важно.

УЗИ брюшной полости. На УЗИ достаточно хорошо видна печень, поджелудочная железа.

Для мужчин после 50 лет важно сдавать анализ крови на уровень ПСА (простатспецифический антиген). Он определяет рак предстательной железы, который на первом месте у мужчин. Но не всегда его повышение свидетельствует о раке. Соответственно, мы ещё добавляем УЗИ предстательной железы.

Ещё очень важно пользоваться солнцезащитными кремами, потому что очень много заболеваний, связанных с кожей. Это может быть рак кожи, меланома – заболевания, которые провоцируют ультрафиолет.

Осмотр родинок, особенно если у человека их много, обязательно нужно проводить у дерматолога. Есть такое заблуждение есть у пациентов, что если родинка не выпуклая, то значит, ничего страшного. Но на самом деле рака среди выпуклых родинок, крайне мало. В основном это либо розовые, либо пигментные, плоские пятна. И просто так заметить самому человеку это очень трудно. Нужен специальный прибор – дерматоскоп, в котором врач-онколог или дерматолог смотрят прицельно родинку, изучают её структуру и при подозрении удаляют.

SPF обязательно в средней полосе. Обязательно на лицо. И даже зимой. Потому что очень часто, знаете, какие пациенты с раком кожи приходят? Спортсмены. Бегуны. Они бегают каждый день в топиках и уже загарчик лёгкий имеют. Им этот солнцезащитный крем, они думают, не нужен. И в большинстве своём у них спина неоднократно сгорала, руки, и там возникает базально-клеточный рак кожи.

– Алевтина, вы активно ведёте социальные сети, очень много рассказываете о работе. Складывается впечатление, как будто бы онкология – это что-то личное.
Что повлияло на выбор специальности?

– Я часто, кстати, встречаю и своих студентов, которые хотят быть онкологами потому, что у них кто-то из родственников болел. У меня немного другая история. Слава Богу, этого не произошло.

Вообще в медицину я пришла, потому что я хорошо знала биологию, химию, выигрывала олимпиады в школе… Поэтому я поступила в медицинский университет.

И так получилось, что, когда я заканчивала медицинский университет, самых активных граждан и студентов, волонтёров пригласили работать на «Прямую линию с Владимиром Путиным». Я была в числе этих людей. И я была волонтёром-медиком – мне поручили изучать все вопросы от граждан, которые поступали по медицинской теме. И когда мы смотрели эти вопросы, стало понятно, что больше всего вопросов по онкологии. Это был 2018 год.

Так получилось, что я освещала перед президентом Владимиром Владимировичем Путиным вопросы, касающиеся проблем по онкологическим заболеваниям, с онкологической службой в России. Я молодая, амбициозная… Правду матку в глаза, прямо президенту, ничего не боялась, рассказала достаточно жёстко про всё — отсутствие лекарств, отсутствие обезболивающих на скорой, неправильную диагностику (потому что нет оборудования)… И Владимир Владимирович дал своё благословение, чтобы я была хорошим врачом-онкологом… такие активисты нам нужны. И, собственно, я не могла подвести главу нашего государства: что наш президент сказал, то и нужно было делать. И вот я – онколог.

– Алевтина, в завершение интервью, пожалуйста, найдите слова для наших телезрителей и читателей, чтобы они пошли и провели чекап. Всё-таки важно вовремя болезнь поймать.

– Врач-онколог – это не страшно. Врачи-онкологи лечат и доброкачественные, и злокачественные заболевания. Лучше провериться раз в год, чтобы услышать, что вы здоровы.