Мало кто знает о том, что бесплатно попасть на прием к врачу в России можно не только в государственных поликлиниках, но и в частных. Так, согласно Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право входить в систему ОМС получили частные клиники. Территориальные фонды ОМС (ТФОМС) обязаны вести и размещать на своих сайтах реестр медицинских организаций, работающих в сфере обязательного медицинского страхования, с адресами и перечнем услуг, оказываемых по полису. Запросить эту информацию можно и в страховой компании, выдавшей вам полис ОМС, – в обязанности страховых консультантов входит информационная поддержка.
Бесплатными будут не все услуги – например, в частной стоматологической клинике бесплатно можно удалить зуб или поставить пломбу, а за имплант или отбеливание придется платить. Также при посещении врачей других специализаций бесплатным может быть осмотр, а за анализы уже придется платить. В случае, если медицинская организация, находящаяся в перечне ТФОМС, отказывается предоставить услугу бесплатно, нужно обратиться в страховую компанию – позвонить или отправить письменный запрос. Mir24.tv узнал у руководителя московской дирекции страховой медицинской компании «МАКС-М» Дмитрия Муравьева, можно ли таким образом получить дорогостоящую медицинскую помощь, например, КТ и МРТ.
Дмитрий Николаевич, действительно ли россияне могут получать медицинскую помощь в частных клиниках по полису ОМС? Что для этого нужно?
– Да, могут получать, если эта платная клиника участвует в реализации территориальной программы ОМС. То есть частная клиника может оказывать как платные услуги, так и услуги в рамках ОМС. Чтобы оказывать услуги в рамках обязательного медицинского страхования, она должна войти в реестр медицинских организаций, которые реализуют в регионе эту территориальную программу. Ей выделяются объемы, и в рамках этих объемов она оказывает помощь бесплатно по ОМС. Если медицинская организация не реализует терпрограмму, соответственно, она работает только по платным услугам.
У медицинских организаций есть три источника финансирования. Первый – это государственный бюджет, на котором находится туберкулез, психиатрия, ВИЧ – лечение оплачивается за счет государства. Второй – это обязательное медицинское страхование, этот источник составляет порядка 85%. И третий источник – это платные медицинские услуги, которые оплачивает сам застрахованный, в том числе в рамках ДМС. Из первого источника оплачивает услуги бюджет, из второго – ОМС, страховые компании или фонд, и третий источник – сам пациент.
Частные клиники охотно участвуют в этой системе?
– Да, охотно. И они сейчас идут на систему ОМС, поскольку последнее время тарифы обязательного медицинского страхования по некоторым видам медицинской помощи начали покрывать те затраты, которые частная клиника несет для того, чтобы ее оказать. Поэтому в ОМС сейчас вошло достаточно много частных медицинских центров, которые делают КТ, МРТ, лечение онкологии. Среди них есть крупные медицинские организации, такие как «Медси», где есть стационарная помощь, и «Мать и дитя» – они открыли отдельно онкологическую клинику. В «Медси» тоже есть онкологические отделения, они оказывали помощь и по ковиду.
К сожалению, не очень хорошо частные клиники идут на «первичку», где тарифы низкие, но там, где тарифы высокие, они с удовольствием идут. В области ЭКО практически одни частники, гемодиализ – одни частные медицинские центры. Они, конечно, открыты под эгидой фирм-производителей диализного оборудования и расходных материалов, поэтому могут покрыть свои затраты за счет тарифов ОМС. С финансовой точки зрения, объем еще небольшой, в районе 3-5% по России в зависимости от региона.
Вы сказали про первичку, что имеется в виду?
– Поликлиника, амбулаторно-поликлиническая помощь. Тарифы на нее достаточно непривлекательны для частников, потому что они не перекрывают их затрат. Надо, чтобы и затраты покрыли, и прибыль была. А в системе ОМС прибыль не предусмотрена. Там тарифы покрывают только те затраты, которые несет медицинская организация на оказание медицинской помощи. А частникам интересна прибыль, поэтому они идут на те услуги, где они видят, что смогут не только покрыть свои затраты, но и получить какую-то прибыль, поэтому они выбирают ЭКО, гемодиализ, онкологию, КТ, МРТ...
То есть получить бесплатно в частной клинике КТ, МРТ и УЗИ вполне реально?
– Да, для этого надо уточнить, оказывает ли конкретная клиника помощь в рамках ОМС или нет. Если работает, на сайте они обязательно об этом пишут и какие виды медицинской помощи могут оказывать бесплатно по полису.
Что делать, если в реестре ТФОМС клиника есть, а по факту в бесплатной медицинской помощи отказывает?
– Если они включены в реестр, значит они обязаны оказывать помощь по ОМС. Если отказываются, значит, или у них объемы закончились, или, может, на приеме сидит не очень знающий регистратор. В ОМС существует такая система – согласования объемов для каждой медицинской организации.
Деньги в системе обязательного медицинского страхования имеют предел, выделили тысячу исследований – тысячу исследований провели в рамках ОМС, а тысячу первое уже не попадает. В этом случае можно просто обратиться в другую организацию. Но если какие-то вопросы возникают, в полисе есть телефон страховой медицинской организации, надо позвонить на горячую линию, чтобы разобрались и дали ответ по возникшему вопросу. Все страховые медицинские организации имеют круглосуточные телефоны горячей линии, по которым они должны информационно сопровождать застрахованных.
В стоматологии все это тоже действует?
– Частная стоматология может в рамках ОМС оказывать медицинскую помощь. Но со стоматологией все время сложности возникают даже в рамках ОМС в государственных клиниках. Существует перечень услуг, который оплачивается в рамках обязательного медицинского страхования, есть ограничения на какие-то услуги в тарифном соглашении в этом регионе, это все уже в программе прописано. Скажем, отсутствуют светоотверждаемые пломбы в рамках ОМС – какую-то поставят, но светоотверждаемая уже будет за деньги. Стоматология везде проблемная: и за границей, и у нас. Но экстренную и неотложную помощь они обязаны оказывать, и дальше они должны оказывать медицинскую помощь в рамках программы госгарантий. Что туда входит – на каждой территории есть свои особенности. Например, в Московской области светоотверждаемые пломбы входят в программу, а в Москве нет. Протезирование вообще в программу обязательного медицинского страхования не входит, в ОМС входит лечение кариеса, удаление зубов.
Подробнее в сюжете: Красота и здоровье
